Financement des établissements de santé – Bientôt une “dotation modulée à l’activité” pour les activités SSR et une partie de celles de MCO ?

Marisol Touraine a confié début novembre à Olivier Véran, praticien hospitalier (PH) au CHU de Grenoble, la présidence du Comité chargé de proposer de nouvelles pistes de financement pour les établissements de santé. En parallèle, une réforme du mode de financement des activités de soins de suite et de réadaptation, (SSR), reposant sur une dotation modulée à l’activité, doit entrer en vigueur début 2017.

À l’instar d’une vingtaine de pays avant elle, la France a mis en place à partir de 2005-20081 un système de tarification à l’activité (T2A) pour financer l’activité de court séjour (médecine, chirurgie et obstétrique – MCO) des établissements de santé publics et privés. Issu de la réforme hospitalière du plan “Hôpital 2007”, ce mode de financement – qui a constitué, notamment pour les établissements publics, une véritable révolution culturelle chez les gestionnaires et professionnels de santé – a pour principe de base de payer les établissements en fonction de leur activité mesurée par groupe homogène de malades (GHM – dont les prix sont définis à l’avance) plutôt que selon les disciplines de services hospitaliers (ou spécialités). Mais s’il a le mérite d’améliorer l’efficience et la transparence dans le financement des soins, il peut par sa nature même induire des effets pervers sur la qualité des soins et sur la maîtrise des dépenses de santé, incitant notamment à augmenter l’activité hospitalière. Dès 2012, la ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes s’est donc attelée à le « réformer en profondeur » afin d’en « corriger les effets négatifs » rappelait le ministère de la Santé dans un communiqué de presse du 5 novembre dernier. Depuis, des aménagements ont été instaurés ; « les parcours des patients, l’isolement de certaines activités et la qualité des soins prodigués dans le calcul des ressources attribuées aux hôpitaux » sont, dixit ce communiqué, mieux pris en compte.

Le Dr Olivier Véran aux commandes

Et pour « amplifier » plus encore la réforme engagée, Marisol Touraine vient de confier à Olivier Véran, neurologue hospitalier au CHU de Grenoble et ancien député de l’Isère, la présidence du Comité chargé de proposer de nouvelles pistes de financement. Ce dernier est notamment chargé « de travailler à l’avènement de modes de financement davantage médicalisés, plus sensibles aux spécificités des différents types de soins dispensés à l’hôpital ». Plus précisément, « la piste d’une dotation modulée à l’activité devra être examinée avec une attention particulière. Ce nouveau modèle devra s’appliquer en priorité à certaines activités hospitalières qui ne se prêtent pas au modèle de la tarification à l’activité, en particulier les parcours de prise en charge des pathologies chroniques, les soins palliatifs et les soins non programmés ». Le Dr Olivier Véran et son comité ont aussi pour mission de faire « […] des propositions concrètes pour réformer le financement de la recherche et de l’innovation, ainsi que l’investissement dans les établissements de santé ».

Dotation modulée à l’activité du côté des SSR

Notons par ailleurs que les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) – jusqu’alors financées sous forme de dotation globale de financement dans le secteur public et sous forme de prix de journée dans le secteur privé – sont en passe à leur tour de connaître une réforme de leur mode de financement. En effet, l’article 49 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2016 introduit un nouveau modèle de financement de ces activités qui doit entrer en vigueur au 1er janvier 2017 afin, selon l’exposé des motifs, « de pallier les carences du système actuel et permettre une allocation des ressources plus efficiente et plus équitable entre les secteurs et entre les établissements, tout en favorisant le développement des prises en charge ambulatoires ». Commun aux secteurs public et privé, ce « modèle de financement innovant » se situe entre la dotation globale et la tarification à l’activité, sous la forme d’une “dotation modulée à l’activité”. Celle-ci « repose sur un équilibre entre une dotation socle (sorte de dotation globale qui garantit un niveau socle de ressources aux établissements quelle que soit l’activité, permettant ainsi de couvrir les charges fixes) et un financement en fonction des séjours produits (tarification prenant en compte les prises en charge réalisées par les établissements). À ce stade, explique Didier Jaffre, docteur en économie de santé et directeur de l’organisation des soins à l’agence régionale de santé (ARS) de Bourgogne, les éléments de calcul connus seraient les suivants : déterminée pour l’année N et allouée mensuellement à l’établissement, la dotation socle serait calculée en fonction de l’activité constatée les années antérieures et valorisée sur une quote-part des tarifs de l’année N. Le financement au séjour, quant à lui, serait fondé sur l’activité réelle de l’année N  et valorisé sur la base d’une fraction des tarifs de l’année N, complémentaire à la dotation socle. Des financements ad hoc seraient également alloués aux établissements pour prendre en compte les coûts spécifiques des plateaux techniques spécialisés comme la balnéothérapie (sous forme de forfait annuel contractualisé), les molécules onéreuses pour les traitements innovants, des Migac3 (comme par exemple le financement de la scolarisation des enfants pendant leur séjour en SSR, la réinsertion professionnelle après leur séjour, la recherche ou bien encore les internes). Le nouveau mode de financement se ferait en cinq ans afin de lisser les effets pour les établissements et notamment permettre aux établissements surdotés de s ‘adapter »2.

Le calcul de l’échelle de coût du SSR reste encore à définir. Quoi qu’il en soit, une troisième voie se profile parmi les modes de financements des établissements de santé avec la dotation modulée à l’activité, en totalité pour les activités de SSR et certainement pour partie pour celles de MCO.

1 Elle couvre 100 % de l’activité des établissements privés depuis 2005, tandis qu’elle a été appliquée de manière progressive dans le secteur public pour couvrir 100 % de l’activité de court séjour des établissements publics en 2008.

Source : Principes & enjeux de la T2A. Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, Irdes, Document de travail n°23, mars 2009

2 Jaffre D. Les SSR : entre dotation globale et tarification à l’activité. Objectif Soins & Management, nov. 2015 ; 240: 32-35

3 Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.